Кроме того, самолет имел «Отложенный дефект». Что это такое, кем отложенный, до каких пор отложенный, на каком основании отложенный, кто будет исправлять дефект и контролировать результат? Конечно, в бортовом журнале, если он ведется без нарушений, ответы на эти вопросы должны быть. Заниматься ими должен бортинженер. А его, как мы уже говорили, нет.
Суть отложенного дефекта данного самолета состояла в том, что на рабочем диапазоне оборотов двигателей, при одинаковом положении РУДов (ручка управления двигателем), двигатели имели существенно разные обороты (и тягу). Из-за этого самолет постоянно затягивало в левый крен, что влияло на работу автомата тяги и автопилота (он то включался, то выключался). Это явление заметили разные пилоты за много полетов до катастрофы. Замечание занесли в бортовой журнал (причем запись в журнале ведется на английском языке. И это на внутренних рейсах. А почему, собственно? У нас что, все технари уже говорят по-английски?) Интересно, кто определяет, с каким дефектом можно летать (отложенный дефект), а с каким — нет? Пилоты? Сомневаемся — им бы со своими делами разобраться. Далее цитата из отчета:
«Несмотря на неоднократные записи в бортжурнале самолета, данный дефект техническим персоналом устранен не был. Соответствующая описанию дефекта карта поиска неисправности из АММ не выполнялась. Расшифровка средств объективного контроля для поиска неисправности не использовалась».
Кто должен контролировать устранение дефектов? Тут опять просматривается необходимость наличия бортинженера на борт.
Но ведь летал же до этого самолет. И не по этой же причине, наверное, он рухнул на землю?
Поэтому вернемся в злополучный Б-737. Как выяснилось в ходе расследования, при подлете к Перми самолет все-таки слегка заблудился. Второй пилот вводил в компьютер контрольные точки аэропорта посадки. Это у него плохо получалось из за плохого знания английского языка. Он путался в футах-метрах, милях-километрах, узлах-километрах в час и т.д. А самолет при этом постоянно уходил в левый крен. То терял скорость, то разгонялся, то снижался, то поднимался. КВС (командир воздушного судна) при этом вел пустые переговоры с землей, и ничем второму пилоту не помогал. Причем переговоры вел так, что диспетчер с Перми спросил: «У Вас все в порядке на борту?» Вопрос законный — комиссия установила, что в крови командира присутствовал этиловый спирт.
Не будем подробно цитировать запись «черного ящика». Желающие могут сделать это сами, обратившись к указанному выше сайту. Главное другое: в конце концов второй пилот сказал: «Помоги мне». КВС стал пилотировать, крутанул штурвал влево, второй пилот закричал: «В обратную сторону!» На этот раз машину выровняли. Но потеряли скорость. Самолет опять пошел в левый крен и тут, глядя на авиагоризонт с «интегральными планками» пилоты не разобрались в пространственном положении самолета и неправильно действуя штурвалом, перевернулись через крыло, и врезались в землю. Погибли 82 пассажира и 6 членов экипажа.
Комиссия установила, что:
«Непосредственной причиной авиационного происшествия явилась потеря пространственной ориентировки экипажем, в первую очередь КВС, осуществлявшим активное пилотирование самолета на заключительном этапе полета, что привело к перевороту самолета через левое крыло, его вводу в интенсивное снижение и столкновению с землей».
Были указаны и другие причины, приведшие к катастрофе, в том числе слабые навыки в «ручном» пилотировании самолета (т.е. без автопилота). С этим трудно не согласится — при автоматизации полета, ручные навыки управления теряются.
Прочтя эту статью, у читателей может создаться впечатление, что авторы — противники технического прогресса, противники компьютеризации воздушных судов. Отнюдь. Мы за совершенствование авиационной техники. Только мы убеждены, что работает человек, а компьютер — это только средство, перчатка на руке человека. И не должно быть такой ситуации, когда все силы второго пилота ушли на борьбу с компьютером, а самолет, в это время, летел, как ему вздумается.
Но давайте взглянем на проблему численности экипажа с другой стороны. В кабине два пилота. В полете один из них умирает. Такие случаи были. Горе конечно, но не беда. Живой пилот приведет самолет к цели и посадит его. Покойник, по крайней мере, не будет ему мешать...
Или такой случай. В силу каких-то причин один из пилотов ведет себя не адекватно — пьян, находится под воздействием наркотиков, сошел с ума и т.д. Он активно мешает нормальному пилоту, а может быть старается специально загнать самолет в землю. Что делать? Пытаться утихомирить буяна или рулить самолетом? И если у ненормального более сильная психическая организация, он подавит второго пилота, и самолет упадет.
Здесь необходим небольшой экскурс в авиационно-космическую психологию. Эта уважаемая наука утверждает, что с экипажем из двух человек все очень непросто. Особенно, если оба члена экипажа близки по своему статусу.
В этом случае предполагается, что два члена дополняют и подстраховывают друг друга, и задание выполняется значительно надежнее, чем одним человеком. На практике же часто бывает наоборот. Дело в том, что в группе из двух, даже равных по статусу, людей один из них все равно становится лидером, а второй — ведомым. Причем не обязательно лидер — командир, хотя чаще это так. Такая группа работоспособна только до тех пор, пока лидер ведет себя адекватно. Но он может заболеть, устать, впасть в раздраженное состояние, совершить ошибку, но ведомый не сможет исправить ее, так как находится психологически в подчиненном положении. Известна поговорка вторых пилотов, сидящих, как известно, в правом кресле: «Наше дело правое — не мешать левому». Почти так же опасна и другая ситуация, когда в неадекватное состояние — усталость, раздраженное состояние и т.д. впадает ведомый. Тогда он уже не дополняет, а только мешает лидеру. Кстати, семейные ссоры имеют ту же психологическую природу.
Выход из этой ситуации психологи нашли давно — введение третьего члена экипажа. В рабочем коллективе из трех близких по статусу людей человек с самой сильной психикой — лидер, с самой слабой — ведомый, а промежуточный, что интересно, всегда становится арбитром в спорах. В этом случае, если один из членов экипажа начинает вести себя неадекватно, двое других, как правило, быстро ставят его на место. В свое время руководители советской космической программы пошли на большие затраты и переделали двухместный космический корабль «Союз» в трехместный. Для этого были серьезные причины. Несколько экипажей на станции «Салют» удавалось удерживать от серьезных конфликтов только благодаря психологической поддержке с Земли. И это при том огромном внимании, которое уделяется подбору экипажей в космонавтике.
В авиации «космические» комплектование и подготовка экипажей невозможны. Поэтому наше скромное мнение — третий член экипажа необходим. В этом случае двое нормальных людей задавят «психа» и благополучно завершат полет.
Конечно, введение третьего члена экипажа снизит конкурентоспособность авиаперевозчика. Поэтому мы обращаемся к авиационным властям России — если Вы действительно печетесь о безопасности пассажиров, необходимо законодательно закрепить требование иметь третьего члена экипажа при полетах над территорией России. Необходимо вернуться к метрической системе СИ при авиационных перевозках, а также к ведению технической документации на русском языке. Необходимо также ввести единый стандарт в индикации авиагоризонтов, а также усилить контроль за использованием подержанной авиатехники. Например, запретить использование самолетов, имеющих налет в заграничных компаниях больше определенного срока. «Вечных» самолетов (без установленного ресурса) не бывает. Ведь китайцы не стали использовать этот самолет у себя, продали его на сторону. А мы, в погоне за прибылью, его подобрали.
Мы надеемся, что авиаперевозчики будут заботится не только о прибыльности бизнеса, но и действительно обратят внимание на безопасность полетов.
Рисунок взят из отчета. Слева изображен авиагоризонт с обычными директорными планками. В центре — с интегрированным силуэтом самолета. В обоих случаях самолёт находится в левом крене с углом тангажа +6°. Справа изображен авиагоризонт с т.н. обратной индикацией, применяемый на некоторых типах русских самолетов. Линия горизонта закреплена на корпусе прибора, а вращается контур самолёта (директорная планка). При некотором сходстве с изображениями на предыдущих приборах, в этом случае самолет находится в правом крене! Это — источник ошибок при переучивании пилотов на новый тип самолета.